第２回特別講演会　事前申込みフォーム

参加希望される方は、下記フォームに必要事項を記入し送信してください。

日時：　5月25日（日）13：30～16：00　（受付は13:10～13:30）
場所：　北沢タウンホール[第一集会室]　
内容：　性同一性障害の当事者による講演、他
対象者：　性同一性障害の当事者
参加費(当日、受付にてお支払ください）：
　一般／1000円　10代／500円
　懇親会へ参加される方は、+500円
※印は入力必須項目となっております。

4桁の任意の数字を入力してください。
当日、受付時にお申し出いただく数字となります。
※「0000」「1111」など、ゾロ目の番号は入力しないでください。
歳
属性:※
どちら側の当事者か:※ FtM：Female to Male MtF：Male to Female
参加動機:※
懇親会への参加:※
(+ 500円)		 する しない 未定


※メール受信拒否設定をされている方は、GIDmediaからのご連絡が届かない場合があります。
「@gidmedia.org」を含むメールアドレスを受信許可にご設定ください。